Karaciğer, vücudumuzun karın bölgesinde,kaburgaların arkasında  sağ üst kadrana yerleşmiş  1.2kg-1.5 kg ağırlığında bir organdır.İnce barsağın toplar damarları(venleri) birleştikten sonra dalağın,pankreasın ve kalın barsağın toplar damarlarıyla birleşerek karaciğere  giden portal ven denilen damarı oluştururlar.Bu yolla ince barsaktan sindirildikten sonra emilen gıdalar karaciğere gelir.Burada  karaciğer tarafından işlenir.Kandan gelen vücut için zararlı(toksik) maddeleri elimine ederek vücuttan atılmasını sağlar.Karaciğer özellikle yağların sindirimi için gereken safrayı  yapar.Ayrıca  oluşan bir kanamanın durması için gerekli bazı pıhtılaşma faktörlerini üretir.Karaciğerin kendi yapısını oluşturan hepatosit denilen ana hücrelerinden ve safra kanalı hücrelerinden bazı kanserler gelişebilir.Hepatoselüler kanserler ve kolanjiokanserler bu tip kanserlerdir.Bunlara karaciğerin primer kanserleri denir.Ayrıca vücudun başka herhangi yerinde gelişen bir kanserde karaciğere gelerek (metastaz)gelişimine burada da devam edebilir. Bu kanser hücreleri normal karaciğer hücrelerinin yerini alarak kitleler oluştururlar.Bunlara karaciğerin metastatik kanserleri denir. Bu kanserlerin özellikleri ortaya çıktıkları organlardaki kanserler  gibidirler ve onlar gibi davranırlar.Amerika ve Avrupa ülkelerinde karaciğerin bu tarz kanserleri primer kanserlerinden daha sıktır.Afrika ve Asya bölgesi ülkelerinde ise durum tersidir.Karaciğere en sık metastaz yapan kanser türü kalın barsak (kolorektal) kanserleridir.Kolorektal kanserlerin % 70 i seyri boyunca  karaciğer metastazına yol açabilir.Karaciğere sık metastaz yapan diğer kanser türleri, meme kanserleri,mide kanserleri,yemek borusu kanserleri,pankreas kanserleri,akciğer kanserleri,böbrek kanserleri ve cilt kanserleri gibi kanserlerdir.

 Metastatik karaciğer kanserlerinde belirtiler nelerdir?

Başlangıçta karaciğerde metastaz geliştiğini düşündürecek herhangi bir belirti sıklıkla olmaz. Zaten  var olan ana kanserin takibi esnasında yapılan düzenli(rutin) kontrollerde yapılan kan tetkikleri ya da görüntüleme tetkikleri  sonucunda   karaciğerde  metastazın geliştiği fark edilebilirler.Bu dönemde hiçbir şikayet  olmayabilir. Doğrudan meydana gelen karaciğer metastazına bağlı olduğu  düşünülemeyen  genel bir rahatsızlık hissi ve çok belirgin olmayan ağrılar olabilir.Metastazların yaygınlaşıp büyümesi sonucu  bazı belirtiler gelişebilir.Bunlar;

a.İştah kaybı

b.Zayıflama

c.Halsizlik

d.Genel durum düşkünlüğü

e.Güçsüzlük

f.Şişkinlik

g.Ciltte kaşıntı

h.Göz akı(sklera) ve ciltte sarılık ortaya çıkması

j.İdrar renginde koyulaşma

k.Bacaklarda şişlik(ödem)

l.Karın sağ üst bölgesinde daha belirgin olmak üzere ağrı

 Karaciğerin metastatik kanserlerinde tanı nasıl konulur?

Kan testleri  ve görüntüleme  tetkikleri yapılır.

Kan tetkikleri;normal rutin kan tetkikleri yanında özellikle karaciğer enzim  seviyesini gösteren testler ve  bazı tümör belirteçleri(marker) önemlidir. Karaciğer testlerindeki yüksekilk ,karaciğer hücresi hasarlarını ve  safra yolları tıkanıklığını gösterir.Tümör markerleri metastaza özel değildir. Metastaz yapan kanser hangi organdan geldi ise o kanserin markerları yükselir.Tedaviyle normal değerlere gelen markerların yüksekliği o kanserin  yeniden başladığını(nüksettiğini) düşündürür.Bu nüksetmeler karaciğer metastazı olarak ta ortaya çıkabilir.

Görüntüleme tetkikleri;ultrasonografi,bilgisayarlı tomografi(BT) ,magnetik resonans inceleme(MR) ve pozitron emisyon tomografisi(PET)  dir.

a.Ultrasonografi;kolay uygulanabilen,ucuz ve çoğu yerde yapılabilecek  bir incelemedir.Karaciğerdeki herhangi bir kitle  ya da kist kolayca görülebilir.Gerekirse ultrasonografi altında biopsi de yapılabilir.

b.Bilgisayarlı tomografi;kontrast verilerek trifazik inceleme şeklinde yapılan tomografi de kontrast maddenin hem arter içerisinde ,hem portal ven içerisinde hemde sistemik  venlerin içinde olduğu  esnada alınan görüntülerle karaciğerdeki bir kitlenin metastaz ya da primer karaciğer kanseri olup olmadığı anlaşılabilmektedir.

c.Magnetik resonans incelemesi;herhangi bir radyasyon verilmeden yapılan bu inceleme karaciğerdeki lezyonun özelliklerini ortaya koyar.Diğerlerine göre daha pahalı bir inceleme şeklidir.

d.Pozitron emisyon tomografisi;damardan  radyoaktif işaretli bir şeker verilerek görüntü alınır.Kanser hücreleri, normal hücrelere göre şekerleri daha fazla aldığı(absorbe ettiği=emdiği) için daha parlak olarak görülürler.Karaciğer veya vücudun başka herhangi yerinde yayılma olup olmadığı anlaşılır.

 Karaciğer metastatik kanserlerinde evreleme nasıl  yapılır?

Herhangi bir kanser geliştiği yerden ayrılıp daha uzak bir organa giderse ,bu tümörler ileri evre (evre 4) olarak isimlendirilirler. Bu nedenle bütün  metastatik  karaciğer kanserleri  evre 4 tür.

 Metastatik karaciğer kanserlerinde tedavi nasıl yapılır?

 Karaciğer kanserleri tedavisi cerrahi,ablasyon,embolizasyon,kemoterapi,radyoterapi,akıllı ilaçlarla hedef tedavisi ve immünoterapi uygulanarak tedavi edilirler.

a.Cerrahi;metastazlar tek tek ya da karaciğerin belli bir bölgesi çıkarılarak(lobektomi) tedavi edilebilirler.Küçük ve sayıca az olan kitleler için en uygun tedavi şeklidir.Kitle büyük bile olsa karaciğer loblarından birisi veya biraz daha fazlası çıkarılarak tamamen ortadan kaldırılabiliyorsa da cerrahi tedavi uygulanabilir. Ameliyat, karında geniş kesi yapılarak açık olarak veya yapılan küçük kesilerden karın içerisine gönderilen özel aletler yardımıyla, laparoskopik olarak minimal invaziv cerrahi şeklinde de yapılabilmektedir. Özellikle kolorektal  kanserlerin ,karaciğer metastazları  bu şekilde uygulanan cerrahi ile başarıyla tedavi edilebilir.Hatta ilk tespit edildiğinde hastanın genel durumu iyi ise ve karaciğerdeki  metastazlar uygun özellikte iseler her iki bölgedeki kanserler de aynı ameliyat esnasında çıkarılabilir.

b.Ablasyon tedavisi;cerrahi dışı yöntemlerle, kanser hücreleri öldürülerek, kitlelerin ortadan kaldırıldığı ve böylece kanserin tedavi  edildiği uygulamalardır.Tümör ablasyonu ,radyofrekans  dalgaları kullanılarak ısıtılarak ya da cryo ablasyon denilen şekilde dondurularak  yapılabilir.genel durumu düşkün ve cerrahi olarak tümörün çıkarılamadığı vakalar için uygundur.

c.Kemoterapi;metastaza sebep olan ana  kansere etkili  olan kemoterapötik ilaçlar, kanser hücrelerini öldürmek amacıyla kullanılabilirler.Damar yoluyla sistemik olarak tüm vücuda verilir. Karaciğere daha yüksek oranda kemoterapi ilaçlarının ulaşabilmesi için hepatik arter içerisine verilen tedavi biçimine hepatik arter infüzyon tedavisi denir.

d.Embolizasyon;kanserin kanlanmasını sağlayan hepatik arter içerisine küçük bilyeler şeklinde tıkaçlar konularak kanser hücrelerinin yok edilmesine çalışıldığı bir uygulamadır.Bu uygulama bazan kemoembolizasyon denilen şekilde kemoterapi ilaçları tümöre verildikten sonra tıkama işlemi yapılarakta uygulanabilir.Bazan kanser çok büyükse ,onu küçültmek ve kalan karaçiğer dokusunu büyüterek ameliyat yapılabilir hale getirmek içinde kullanılmaktadır.Ameliyat edilemez denilen vakalarda o vakaları, ameliyat edilebilir hale getirmek ya da kanseri direk tedavi etmek içinde kullanılabilen bir yöntemdir.

e.Radyoterapi;kanser hücrelerine x ışını verilerek onların büyümesinin durdurulması ya da öldürülmesi  amacıyla kullanılır. Eksternal radyoterapi olarak dışarıdan ışın verilebildiği gibi,kanüle edilen hepatik arterin içerisine radyoaktif parçacıklar verilerek tümöre gönderilir ve o bölgeye embolizasyon yapılarak kan gitmesi engellenir.Böylece radyoterapi direk tümöre verilmiş olur.

f.Akıllı ilaçlar;direk kanserli hücrelere etki ederek onların çoğalmasını önleyen ilaçlardır. Tümörün kan damarı geliştirme özelliğini engellerler.Genellikle sistemik kemoterapi ilaçlarıyla birlikte kullanılırlar.İleri kanserlerde daha çok tercih edilen bir yöntemdir.

g.İmmünoterapötik ilaçlar;vücut savunma mekanizması  aktive ederek onların kanserli hücreleri yok etme potansiyelini artıran ilaçlardır.

Prof.Dr.Erşan Aygün

Genel Cerrahi Uzmanı

Bakırköy-İstanbul