Karaciğer karnın sağ üst bölgesinde,diafragmanın altında yerleşmiş 1.2-1.5 kg. ağırlığında bir organdır.Sağ ve sol olmak üzere 2 lobdan meydana gelmiştir. Sindirim işlemlerinde görev alır(yağların sindirimine yardımcı olan safrayı üretip salgılar) ve sindirim işlemleri sonucu ortaya çıkan, vücut için zararlı(toksik) bazı maddelerin elimine edilip(zararsız hale getirir) atılmasını sağlar.Kanın pıhtılaşması için gerekli olan bazı pıhtılaşma faktörlerini yapar.Ayrıca glikojen denilen şekeri karaciğerde depolayarak gerektikçe enerji yapımında kullanılmasını sağlar.Karaciğer kanserleri ya karaciğerin kendi hücrelerinden gelişir .Bunlara karaciğerin primer kanseri denir.Ya da başka yerde gelişen bir kanserin karaciğere yayılması sonucu olur. Yayılma sonucu oluşan kanserlere karaciğer metastazı denir. Karaciğer kanserlerinin çoğunluğu metastatik kanserlerdir. Meme,barsak,mide,pankreas,tiroid kanserleri gibi çoğu kanserler , karaciğere metastaz yapabilir.
Karaciğerin kendi ana hücresi olan hepatositlerden(karaciğer hücresi) gelişen kansere, hepatoselüler kanser , karaciğer içi safra yollarından gelişen kanserlere ise intrahepatik kolanjio kanser denir.Primer karaciğer kanserlerin büyük çoğunluğu hepatoselüler kanserlerdir.İntrahepatik kolanjio kanser tüm primer karaciğer kanserlerinin %10-20 si kadarını oluşturur.Karaciğerin primer kanseri dünyada yeni tanı konulan kanserlerin %9.5 unu oluştururken, kansere bağlı ölümlerin %7.8 sıdır.Ülkemizde tüm yeni kanserlerin %2.4 ü,kansere bağlı ölümlerin ise %4.3 ünü oluşturular.Her iki şekildeki kanser türü de genel olarak benzer şekilde tedavi edilirler.Bu tip karaciğer kanseri , tek bir karaciğer hücresinin(hepatositin) herhangi bir nedenle mutasyona uğrayan bir genin DNA sının bozulması sonucu aşırı çoğalmaya başlaması sonucu oluşur.Normal bir hücre meydana geldikten sonra bölünerek çoğalır,işlevini görür ve belli bir zaman sonra da ölür.Meydana gelen tümör hücresi ise hem hızla bölünerek çoğalır hem de normalde ölmesi gerektiği zaman ölmeyip yaşamaya devam eder.Böylece tümör denilen şişlikler meydana gelir.Bunlar normal hücrelerin yerini alarak büyük kitleler oluşturabilirler.Hepatosellüler kanserin genellikle 35 yaş altı kadınlarda görülen daha iyi seyirli fibrolameller tip denilen bir alt grubu vardır. Bunlarda geride kalan karaciğer dokusu normal yapıda ve normal fonksiyon gösterir şekildedir.
 Karaciğer kanserlerinin belirtileri nelerdir?
Primer karaciğer kanserleri erken dönemde pek bir belirti vermezler.Kanser büyüdükce belirtiler ortaya çıkmaya başlar.Bunlar;
a.Karın sağ üst kadranında ,sağ omuza da vurabilen ağrı
b.Bulantı,kusma ve iştah kaybı
c. Herhangi belirgin bir sebep olmadan ortaya çıkan kilo kaybı
d.Karında , sağ üst kadranda şişlik fark edilmesi ve genel manada karında şişkinlik
e.Meydana gelen safra yolu tıkanıklığına bağlı olarak gözün sklera(beyaz tabakası) ve cilte sarılık gelişmesi
f.İdrarın koyu renkte olması
g.Ciltte kaşıntı
h.Halsizlik ve güçsüzlük
j.Yemek esnasında çabuk doygunluk hissi
Karaciğer kanserinin sebepleri nelerdir?
Karaciğer kanserinin gelişmesine yol açan bazı risk faktörleri vardır.Bunlar;
a.Hepatit B ve hepatit C enfeksiyonları;uzun süreli olarak devam ettiklerinde ,karaciğer kanserinin en sık bilinen nedenlerindendir.
b.Siroz;seyri esnasında karaciğer kanseri gelişebilir.
c.Alkol kullanımı;uzun süreli ve yüksek miktarlarda günlük alkol tüketimi karaciğer kanserine yol açabilir.
d.Sigara kullanmak;sigara birçok kanser gelişmesine yol açtığı gibi karaciğer kanseri gelişmesine de yol açabilir.
e.Obezite(şişmanlık)
f.Karaciğer yağlanması
g.Genetik hastalıklar;hemokromatozis ve alfa 1 antitripsin eksikliği gibi hastalıklar karaciğer kanseri nedeni olabilir.
h.İmmün yetmezlik(HIV) ;karaciğer kanseri sebeplerindendir.
Karaciğer kanserinde evreleme nasıl yapılır?
Hepatosellüler kanserlerde evreleme kanserin özelliklerine,büyüklüğüne ve semptomlarına göre evrelendirilir. Bu evreleme, Barcelona klinik karaciğer kanser evrelemesi olarak isimlendirilir.
Evre 1;Karaciğerde 2 cm.den daha küçük tek bir tümör vardır. Sarılık yoktur.Erken evre olarak kabul edilir.
Evre 2;Karaciğerde 5 cm.den daha küçük bir tümör vardır.Ya da 3 cm.den daha küçük birden çok sayı da tümör vardır.Tümör kan damarlarına yayılmış olabilir.Erken evre olarak kabul edilir.
Evre 3;Karaciğerde birden çok sayıda tümör vardir ve/veya 5 cm.den daha büyük bir tümör mevcuttur.Tümör lenf bezlerine,büyük damarlara ve diğer organlara yayılmış olabilir.Orta(intermediate) derece de olarak yayılmış evre olarak kabul edilir.
Evre 4;Tümör,akciğer,kemikler ve lenf bezleri gibi vücudun başka bölgelerine yayılmış olabilir. İleri evre olarak kabul edilir.
Karaciğer kanserinde tanı nasıl konur?
Detaylı bir bireysel ve ailesel hikaye alındıktan sonra fizik muayene yapılır.Kan testleri yapılarak karaciğer fonksiyon testlerindeki herhangi bir anormal değer oluşmuşsa bu tespit edilir.Kandaki alfa fetoprotein (AFP)değeri yüksekliği hepatoselüler kanser tanısını güçlendirir. Daha sonra görüntüleme işlemlerine geçilir.Daha önce bilinir bir kanser varsa onun karaciğere metastaz yapıp yapmadığı veya primer bir karaciğer kanserinin olup olmadığını araştırmak için yapılan görüntüleme işlemleri çeşitli şekilde olabilir. Bunlar;
a.Tüm karın ultrasonografisi;karaciğerdeki herhangi bir kitle varsa o tespit edilir.Ayrıca karaciğerde sirozun olup olmadığı ve batın içerisinde serbest sıvı olup olmadığı görülür.
b.Bilgisayarlı tomografi(BT);damardan kontrast verilerek çekildiğinde karaciğerdeki lezyonlar detaylı olarak belirlenir.Eğer böbrek fonksiyonlarından kreatinin değeri 2 nin üstünde ise böbrek fonksiyonlarını bozabileceği için kontrast madde verilmez.
c.Manyetik rezonans görüntüleme(MR);karaciğerde herhangi yer işgal eden bir kitle olup olmadığı,varsa yeri ,kitlenin özellikleri,büyüklüğü ve yaygınlığı tespit edilebilir.
d.Pozitron emisyon tomografisi(PET);özellikle metastatik karaciğer tümörlerinde kanserin nerden başlayıp geldiğini ve yaygınlık derecesini tespit etmek için kullanılır.
e.Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi(ERCP);safra yolu kanserlerinin tanısında önemli bir tanı aracıdır.Ağızdan girilen,duodenoskop denilen,ucunda bir kamera ve ışık bulunan bir aletle 12 barsak barsağına girilir.Burada safra yollarının 12 parmak barsağına açıldığı yerde bulunan papilla vateri denilen şişkin yer bulunur.Burdan içeriye safra yollarına gönderilen özel bir kateter yardımıyla verilen kontrast madde sayesinde karaciğer içi ve dışı safra yolları görüntülenir. Kanser varsa tespit edilir. Gerekirse tedavi amacıyla, safra yollarına stent denilen metal ya da plastik ince boru şeklindeki aletler takılabilir.
f.Perkütan transhepatik kolanjiografi;karaciğerin üzerindeki ciltten özel bir iğne ile karaciğer içerisine girilerek,kontrast madde verilir,film çekilir.Karaciğer içi ve dışı safra yollarında herhangi bir tıkanıklık olup olmadığı tespit edilir. Sarılık varsa burdan konulacak bir stent yardımıyla safra dışarıya alınır(drene edilir).Böylece hastanın genel durumunu düzeltmek mümkün olabilmektedir.

   Primer karaciğer kanserlerinde tedavi nasıl yapılır?
Yapılacak tedavi ,kanserin yaygınlık derecesine göre değişiklik gösterebilir. Erken evre karaciğer tümörlerinde en uygun tedavi yöntemi kitlenin etrafından sağlam karaciğer dokusu ile birlikte tam olarak çıkarılmasıdır.Tedavi de ;
a.Cerrahi;karaciğerdeki kitle cerrahi olarak tam bir şekilde çıkarılabilirse en uygun tedavi biçimidir.Bazan kitlelerin yaygınlığına bağlı olarak karaciğerin bir lobu veya daha büyük bir alanını çıkarmak gerekebilir.Karaciğer dokusu birkaç ay içerisinde büyüyerek tekrar eski hacmine ulaşabilir.Eğer karaciğer sirotik ise geride kalan karaciğerin yeterli olabilmesi için daha az bir karaciğer bölümünü çıkarmak mümkün olabilir.Cerrahi tedavi hem primer tümörlerde hemde metastatik karaciğer tümörlerinde benzer şekilde kullanılabilmektedir.Hepatoselüler kanserlerin erken evre olanları(karaciğerde lokalize) cerrahi tedaviden sonra %35-36 oranında 5 yıllık yaşama sahip olurlar.Etraf lenf bezlerine yayılmış(lokorejional) olan kanserlerde 5 yıllık yaşam oranı %12-13 civarındadır.Daha ileri evre kanserlerde(uzak organlara gitmiş) ise 5 yıllık yaşama oranı %3 kadardır.İntrahepatik safra yolu kanserlerinde 5 yıllık yaşama oranı biraz daha düşüktür.eğer kanser karaciğerin dışarısına yayılmamışsa oran % 24 ,lenf bezlerine gitmişse %9,daha ileri bir kanserse %2 civarındadır.
Cerrahi olarak karaciğer dışına çıkmamış kanserler için karaciğerin tamamını çıkarıp uygun bir vericiden alınan bir karaciğer parçası da transplante edilerek tedavi sağlanabilir.
b.Tümör ablasyon tedavisi;radyofrekans denilen yüksek enerji li radyo dalgaları kullanılarak tümör yüksek derecelere ısıtılarak,ya da elektromanyetik dalga enerjisi ile(mikrodalga ablasyonu) tümör ısıtılarak veya kriyoterapi denilen şekilde tümör hücresini dondurarak öldürüp yok ederek uygulanır.Genellikle 3 cm.den daha küçük tümörlere ,bazen de 3-5 cm.büyüklükteki tümörlere uygulanabilir.Bu işlemler perkütan olarak ya da ameliyat sırasında tümörün içine uzatılan bir iğne,kateter(prob) yardımıyla yapılır.Ayrıca tümörün içerisine yüksek konsantrasyonlu etanol(alkol) verilerek tümör ablasyonu yapılabilir.Bunların tedavi başarısı cerrahi tedaviye göre daha düşüktür.
c.Embolizasyon;çoğu normal karaciğer hücresi portal venden gelen kanla beslenirken,kanser hücreleri ise hepatik arter yoluyla beslenir.Hepatik arterlerin kanseri besleyen bölümlerinin tıkanması kanser hücrelerinin ölmesine neden olur.Bu işleme embolizasyon denir. Değişik şekillerde uygulanabilir.Artere ince bir kateter ile girilip arteri tıkayan küçük partiküller verilerek yapılabildiği gibi(TAE),bu arteri tıkamadan önce kemoterapötik bir ajan öncesinde tümörün içine verildikten sonra tıkama işlemi de gerçekleştirilebilir(TACE).Embolizasyon radioembolizasyon şeklinde de yapılabilmektedir.radyoaktif ihtiva eden mikrosferler(bilyeler) yardımıyla tümörün arteryel beslenmesi kesilir.Tümör civarına gelen bu bilyelerden tümöre radyasyon gönderilerek tümörün öldürülmesine yardım eder.
d.Radyoterapi;eksternal olarak uygulanan radyoterapi tümöre yoğun olarak gönderilerek tümör hücreleri öldürülürler.
e.Kemoterapi;kanser hücresini öldüren ilaçlar damar yoluyla veya ağız yoluyla verilebilir.Genellikle 2 veya 3 ilaç birlikte kullanılır.Bu ilaçlar 2-3 haftalık periyotlar halinde tekrar edilirler.Daha çok ileri evre tümörlerde kullanılır.bu ilaçlar direk olarak hepatik artere konulan bir kateterle verilerek tümöre yüksek dozda verilmeye çalışılır.
f.Hedefe yönelik tedavi;akıllı ilaçlarla ileri evre kanserler kemoterapotik ilaçlarla birlikte kullanılabilirler.
g.İmmünoterapi;kanser hücresiyle mücadele etme özelliğini yitirmiş olan vücut savunma mekanizmaları tekrar bu özelliklerini kazandırılarak ileri evre karaciğer kanseri tedavisinde kullanılabilmektedir.

Prof.dr.Erşan Aygün
Genel Cerrahi Uzmanı
Bakırköy-İstanbul